重要事項説明書
株式会社さくらケアサポート
「母子訪問看護ステーション へそのお」
この「重要事項説明書」は、「京都市介護保険法に基づく事業および施設の人員、設備および運営の基準等に関する条例（平成25年京都市条例第39号）」の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供の契約締結に際してご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称：株式会社さくらケアサポート
代表者氏名：代表取締役 堀田 晶子
本社所在地：京都市左京区下鴨膳部町９０－１５
電話番号： 090-3850-9424、
ファックス番号： なし
法人設立年月日：令和５年６月２日
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
介護保険指定事業所番号：第 2660790581号 京都市指令保健介第 576号
事業所所在地：京都市右京西院坤町５６ マンション V2 205号室
電話番号： 090-3896-4801
ファックス番号： 075-320-2866
相談担当者氏名：青野 佑美
事業所の通常の事業の実施地域
事業の目的
周産期の母子に対し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復および生活機能の維持または向上を目指すものとします。
運営の方針
・事業の実施に当たっては、サービスの利用者の意思および人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供を努めるものとします。
・事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市町村、ならびにその他の保健医療サービスおよび福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
・「介護保険法」、「京都市介護保険法に基づく事業および施設の人員、設備および運営の基準等に関する条例（平成２５年１月９日京都市条例第３９号）」、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備および運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）」、「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備および運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号）」およびその他の法令等の規定に定める内容を遵守し、事業を実施するものとします。
営業日：月曜日から水曜日および金曜日と土曜日とします。ただし、祝日、１２月３０日から１月３日および８月１３日から８月１６日を除きます。
営業時間：９時００分から１７時００分とします。ただし、月曜日は９時００分から１２時００分とします。
事業所の職員体制
管理者：青野 佑美
職務内容
1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2 訪問看護計画書および訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導および管理を行います。
3 従業員に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
常勤兼務１名（看護職員と兼務）
看護職員（看護師・保健師・助産師・准看護師）のうち主として
計画作成等に従事する者
1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受け、主治の医師との密接な連携を図ります。
2 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者又はその親権者への説明を行い、同意を得ます。
3 利用者又はその親権者へ訪問看護計画を交付します。
4 指定訪問看護の実施状況の把握および訪問看護計画の変更を行います。
5 利用者またはその親権者に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導または説明を行います。
6 常に利用者の病状、心身の状況およびその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者またはその親権者に対し、適切な指導を行います。
7 サービス担当者会議への出席等により、訪問看護ステーション等のサービス事業者間、保健センターおよび病院等と連携を図ります。
8 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
9 主治の医師に対して訪問看護計画書および訪問看護報告書を提出します。
常勤兼務１名(管理者、看護職員と兼務)
看護職員
1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
2 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
常勤兼務１名(管理者と兼務)
常勤１名
非常勤8名
３ 提供するサービスの内容および費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サービスの内容
訪問看護計画の作成
主治の医師の指示に基づき、利用者の意向および心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容
① 利用者のバイタルサインおよび体調の観察
② 沐浴介助
③ 授乳介助
④ 育児相談、精神的支援
⑤ 母乳育児支援
⑥ 児の発育発達状況の確認
⑦ 医師の指示による医療措置
⑧ その他必要な看護
看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
- 利用者またはその親族の金銭、預貯金通帳、証書または書類などの預かり
- 利用者またはその親族からの金銭、物品または飲食の授受
- 利用者の居宅での飲酒、喫煙および飲食
- 利用者の身体拘束または利用者の行動を制限する行為（利用者または第三者等の生命および身体を保護するために緊急時またはやむを得ない場合を除く）
- 利用者またはその親族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動およびその他迷惑行為
提供するサービスの利用料、加算、利用者負担について
４ その他の費用について
① 交通費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた所から公共交通機関を利用した実費を徴収します。
なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額とします。
(1)事業の実施地域を越えてから、片道５キロ未満 ７５０円
(2)事業の実施地域を越えてから、片道５キロ以上 ５キロメートルごとに７５０円＋個別相談
② キャンセル料
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
利用の24時間前までのご連絡の場合
キャンセル料は不要です
利用の24時間前までにご連絡のない場合
利用者の自己負担分を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
５ 利用料、利用者負担額、その他の費用の請求および支払い方法について
① 利用料、利用者負担額およびその他の費用の請求方法等
ア 利用料利用者負担額およびその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１０日までに利用者あてにお届け（または郵送）します。
② 利用料、利用者負担額およびその他の費用の支払い方法等
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、事業者指定口座への振り込みによりお支払いいただきます。なお、振込手数料は自己負担となります。
Pay Pay銀行
店番号 005 支店名 ビジネス営業部
普通 6993538
カ）サクラケアサポート
イ お支払いの確認後、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
- 利用料、利用者負担額およびその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただきます。
６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右の相談担当者までご相談ください。
ア 相談担当者氏名 青野 佑美
イ 電話番号 ０９０－３８９６－４８０１
ファックス番号 ０７５－３２０－２８６６
ウ 受付日および受付時間
受付日 月曜日から水曜日までと
金曜日から土曜日まで。
受付時間 9時00分から17時00分まで。
（ただし、月曜日は9時00分から12時00分まで。）
- 担当する看護職員に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって
- サービスの提供に先立って、健康保険被保険者証および子ども医療費受給者証に記載された内容（被保険者資格、番号、有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
- 主治の医師の指示に基づき、利用者またはその親権者の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者またはその親権者にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
- サービスの提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更いたします。
- 看護職員に対してのサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
- サービス提供時において、利用者が乳幼児の場合はその養護者（現に養護しているまたは養護に関わっている者等）は在宅いただくようお願いいたします。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の発生またはその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
- 虐待防止に関する担当者を選定します。
虐待防止に関する担当者
管理者 青野 佑美
- 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
- 虐待防止のための指針の整備をします。
- 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
- サービス提供中に、虐待の痕跡が見られる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村へ通報します。
９ 個人情報の保護について
① 利用者またはその親族に関する個人情報の保持について
① 事業者は、利用者またはその親族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」および厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者および従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者またはその親族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この個人情報を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者またはその親族の個人情報を保持させるため、従業者である期間および従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約において定めます。
② 個人情報の保護について
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の親族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者またはその親族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者またはその親族の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合およびその他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者またはその親権者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【緊急連絡先】
【主治の医師】
11 事故発生時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に事故が生じた場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者またはその親権者が予め指定する連絡先にも連絡します。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
全国訪問看護事業協会 訪問看護事業共済会
（三井住友海上火災保険が幹事の大手損保３社の共同保険）
保険名
訪問看護事業者総合補償制度
補償の概要
訪問看護業務中の対人・対物の損害賠償責任の補償
12 身分証携行義務
看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者またはその親族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供にあたっては、サービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービスまたは福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 サービス提供の記録
- 主治医に、「訪問看護計画書」・「訪問看護報告書」等を作成し提出します。
- サービス提供をした際には、「訪問看護記録」等の書面に必要事項を記録します。
- 訪問看護記録書等は情報通信機器を用い電子媒体にて管理を行います。
- 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
- 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 衛生管理等
(1)看護職員の清潔の保持および健康状態について、必要な管理を行います。
(2)指定訪問看護事業所の設備および備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3)事業所において感染症が発生しまたはまん延しないように次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防およびまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防およびまん延防止のための指針を整備します。
③従業者に対し、感染症の予防およびまん延防止のための研修および訓練を定期的に実施します。
16 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成いたします。
17 サービス提供に関する相談、苦情について
- 苦情処理の体制および手順
- 提供した指定訪問看護サービスに係る利用者およびその親権者からの相談および苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
- 相談および苦情に円滑かつ適切に対応するための体制および手順は以下のとおりとします。
・苦情または相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行います。
・管理者は、看護職員に事実関係の確認を行います。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討し、時下の対応を決定します。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、必ず対応方法を含めた結果報告を利用者へ行います。
（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡いたします。）
・事業所において処理し得ない内容についても、行政窓口等の関係機関との協力により
適切な対応方法を利用者の立場にたって検討し、対処します。
- 苦情申立の窓口
【事業者の窓口】
株式会社さくらケアサポート
母子訪問看護ステーション へそのお
所 在 地 京都市右京西院坤町５６
マンションV2 205号室
電話番号 090-3896－4801（FAX）075－320-2866
受付日 月曜日から水曜日までと
金曜日から土曜日まで。
受付時間 9時00分から17時00分まで。
(月曜日は9時00分から12時00分まで)
【市町村の窓口】
京都市医療安全相談窓口
【医療衛生企画課内】075－223－3101
京都市役所 保健福祉局 健康長寿のまち・京
都推進室 介護ケア推進課：
所 在 地 京都市中京区烏丸通御池下る
虎屋町５６６番地の１
井門明治安田生命ビル ２階
電話番号 075-213-5871 (直通)
FAX番号 075-213-5801 (直通)
受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み)
18 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日
年 月 日
上記内容について、「京都市介護保険法に基づく事業および施設の人員、設備および運営の基準等に関する条例（平成25年京都市条例第39号）」の規定に基づき、利用者またはその親権者に説明を行いました。本書2通を作成し、利用者またはその親権者および事業者が署名または記名捺印の上、1通ずつ保有するものとします。